Miejscowość, data: ................................................ Imię i nazwisko cudzoziemca: ................................................ Data urodzenia: ................................................................... Obywatelstwo: gruzińskie Numer PESEL: ...................................................................... Adres do korespondencji: .......................................................... .................................................................................... Telefon / e-mail: ................................................................. Do Wojewody .......................................... Wydział Spraw Cudzoziemców Sygnatura sprawy (numer decyzji): ................................................ POWIADOMIENIE O UTRACIE PRACY (zgodnie z art. 121 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach) Niniejszym informuję, że w dniu ........................................ zakończyłem/am wykonywanie pracy na rzecz pracodawcy (nazwa firmy): ......................................................................................................... (NIP: ........................................), wskazanej w decyzji Wojewody o udzuleniu zezwolenia na pobyt czasowy i pracę z dnia ................................. Proszę o odnotowanie powyższego faktu w aktach sprawy oraz o kierowanie wszelkiej korespondencji na wskazany powyżej adres. ................................................ (czytelny podpis cudzoziemca)