ANTECEDENTENVERKLARING / DECLARATION OF ANTECEDENTS (Bijlage bij de aanvraag om een verblijfsvergunning — IND) 1. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER: Achternaam: ________________________ Voornaam: _____________________ Geboortedatum: ____________________ Geboorteplaats: ________________ Nationaliteit: Georgische V-nummer (indien bekend): ______ 2. VERKLARING: Ik verklaar dat: - Ik nooit wegens het plegen van een misdrijf ben veroordeeld tot een gevangenisstraf of taakstraf: [X] JA / NEE - Ik niet ben onderworpen aan een strafvervolging wegens het plegen van een misdrijf: [X] JA / NEE - Ik nooit betrokken ben geweest bij terroristische activiteiten of oorlogsmisdrijven: [X] JA / NEE - Tegen mij geen inreisverbod of signalering ter fine van weigering van kracht is: [X] JA / NEE Ik verklaar deze verklaring naar waarheid te hebben ingevuld. Ik ben me ervan bewust dat het verstrekken van onjuiste gegevens leidt tot intrekking of weigering van de verblijfsvergunning. Plaats: _______________________ Datum: ___________________ _____________________________________________________ Handtekening aanvrager (განმცხადებლის ხელმოწერა)