Miejscowość, data: ................................................ Mocodawca (Osoba udzielająca pełnomocnictwa): Imię i nazwisko: .................................................... PESEL / Paszport nr: ................................................ Adres zamieszkania: ................................................. PEŁNOMOCNICTWO Na podstawie art. 32 i art. 33 Kodeksu postępowania administracyjnego (KPA) niniejszym upoważniam: Pana/Panią: .............................................................................................. legitymującego/ą się dokumentem tożsamości / paszportem nr: ........................................, PESEL: ........................................, zamieszkałego/ą pod adresem: .......................................................................................................... do reprezentowania mnie przed Wojewodą ................................................ oraz innymi organami administracji publicznej w postępowaniu dotyczącym udzielenia zezwolenia na pobyt (sygn. akt: ........................................), w tym do składania i odbioru dokumentów, przeglądania akt sprawy oraz odbioru korespondencji. ................................................ (czytelny podpis Mocodawcy)