ADMINISTRATION COMMUNALE DE / მუნიციპალიტეტის მერია: ____________________ SERVICE DES ÉTRANGERS / უცხოელთა სამსახური DÉCLARATION D'ARRIVÉE / ჩასვლის ოფიციალური დეკლარაცია (Article 41 de l'Arrêté royal du 8 octobre 1981) 1. Renseignements relatifs au déclarant / განმცხადებლის მონაცემები: Nom de famille / გვარი: _________________________________________________ Prénoms / სახელი: ______________________________________________________ Date de naissance / დაბადების თარიღი: __________________________________ Lieu et pays de naissance / დაბადების ადგილი, ქვეყანა: __________________ Nationalité / მოქალაქეობა: Géorgienne (საქართველო) État civil / ოჯახური მდგომარეობა: _______________________________________ 2. Documents de voyage / სამგზავრო დოკუმენტი: Passeport n° / პასპორტი: __________________ Valable jusqu'au: ___________ Visa n° / ტიპი და ნომერი: ________________ Délivré par: ________________ 3. Adresse de résidence en Belgique / საცხოვრებელი მისამართი ბელგიაში: Rue et numéro / ქუჩა და სახლი: _________________________________________ Boîte / ბინის ნომერი: _____ Code postal / Commune: _____________________ Nom du propriétaire / logeur (მესაკუთრის სახელი): ______________________ 4. Motif du séjour / ცხოვრების მიზანი: [ ] Travailleur salarié / Single Permit (შრომითი საქმიანობა) [ ] Regroupement familial (ოჯახის გაერთიანება) [ ] Étudiant (სტუდენტი) [ ] Autre motif (სხვა): _________________________________________________ Je déclare sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts et sincères: ვადასტურებ მითითებული ინფორმაციის სისწორეს: Fait à ________________________, le ____________ __________________________________________________ Signature du déclarant / განმცხადებლის ხელმოწერა