PROCURATION / მინდობილობა (Représentation administrative en Belgique) Je soussigné(e) / მე, ქვემორე ხელის მომწერი: Nom et prénom / სახელი, გვარი: _________________________________________ Date et lieu de naissance / დაბადების თარიღი: ___________________________ Nationalité / მოქალაქეობა: Géorgienne N° de registre national (NISS): ________________________________________ Demeurant à / მისამართი: _______________________________________________ Donne par la présente procuration à / ამით ვანიჭებ მინდობილობას: Nom et prénom / სახელი, გვარი: _________________________________________ N° de registre national / პასპორტი: _____________________________________ Demeurant à / მისამართი: _______________________________________________ Pouvoir de / უფლებამოსილებას: Pour me représenter valablement auprès des autorités belges, notamment: - L'Administration communale de (მუნიციპალიტეტი): _______________________ - L'Office des Étrangers (საიმიგრაციო სამსახური) - Ma Mutualité (ჯანდაცვის სალარო): _____________________________________ - Le SPF Finances (საგადასახადო სამსახური) Aux fins de déposer et retirer tout document officiel, signer tout formulaire administratif, demander des attestations et assurer le suivi de mon dossier. Fait à ________________________, le ____________ __________________________________________________ Signature du Mandant (მარწმუნებლის ხელმოწერა) (précédée de la mention manuscrite « Bon pour procuration »)