ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE / ფინანსური თავდებობის ვალდებულება (Annexe 32 - Article 61 de la loi du 15 décembre 1980) 1. Renseignements relatifs au garant / თავდები: Nom et prénom: _________________________________________________________ Date et lieu de naissance: _____________________________________________ Nationalité: ___________________________ NISS: _________________________ Profession / Employeur: ________________________________________________ Revenu mensuel net moyen: EUR ____________ Adresse en Belgique: ___________________________________________________ 2. Renseignements relatifs à l'étudiant / სტუდენტი: Nom et prénom: _________________________________________________________ Date et lieu de naissance: _____________________________________________ Nationalité: Géorgienne N° de passeport: ________________________ Établissement d'enseignement en Belgique (უნივერსიტეტი): _________________ 3. Déclaration d'engagement / ვალდებულების აღება: Je déclare soussigner m'engager à l'égard de l'État belge et de l'étudiant susvisé à prendre en charge ses frais de soins de santé, de subsistance et de rapatriement pour une durée de _____ année(s) académique(s). Légalisation de la signature par la Commune: (ხელმოწერის დამოწმება მუნიციპალიტეტის მიერ) Fait à ________________________, le ____________ __________________________________________________ Signature du garant / თავდების ხელმოწერა