DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a: Cognome: [თქვენი გვარი] Nome: [თქვენი სახელი] Nato/a a: [დაბადების ადგილი, საქართველო] il: [დაბადების თარიღი: დღე/თვე/წელი] Codice Fiscale: [საგადასახადო კოდი] Cittadinanza: GEORGIANA Attualmente residente a: [ქალაქი] (Prov: [პროვინციის ინდექსი]) Indirizzo: Via/Piazza [ქუჩა, სახლის №, ბინა] Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ: [X] Di essere residente all'indirizzo sopra indicato a far data dal: [რეგისტრაციის თარიღი]. [X] Che la propria famiglia anagrafica è così composta: 1. [სახელი, გვარი] - Dichiarante - Nato/a il: [თარიღი] 2. [სახელი, გვარი] - [Coniuge / Figlio/a / Madre] - Nato/a il: [თარიღი] 3. [სახელი, გვარი] - [Figlio/a] - Nato/a il: [თარიღი] Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 445/2000. Si allega copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Luogo e Data: [ქალაქი, თარიღი] Firma del dichiarante: ___________________________