AL AYUNTAMIENTO DE: [ქალაქის/მუნიციპალიტეტის სახელი] OFICINA DE ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA — PADRÓN MUNICIPAL DE HABITANTES SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN / MODIFICACIÓN EN EL PADRÓN MUNICIPAL 1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE: Nombre: [თქვენი სახელი] Primer Apellido: [თქვენი გვარი] Segundo Apellido: [მეორე გვარი, თუ გაქვთ] Fecha de Nacimiento: [დღე/თვე/წელი] Nacionalidad: GEORGIANA Documento de Identidad: PASAPORTE / NIE N.º: [პასპორტის ან NIE ნომერი] Teléfono de Contacto: [ესპანური ტელეფონის ნომერი] Correo Electrónico: [ელექტრონული ფოსტა] 2. DOMICILIO EN EL QUE SE SOLICITA EL EMPADRONAMIENTO: Tipo de Vía (Calle/Avenida/Plaza): [ქუჩა / გამზირი / მოედანი] Nombre de la Vía: [ქუჩის დასახელება] Número: [ნომერი] Bloque/Escalera: [ბლოკი/სადარბაზო] Piso: [სართული] Puerta: [კარი] Código Postal: [საფოსტო ინდექსი] Municipio: [მუნიციპალიტეტი] Provincia: [პროვინცია] 3. TÍTULO QUE JUSTIFICA LA OCUPACIÓN DE LA VIVIENDA: [ ] Contrato de arrendamiento en vigor a nombre del solicitante (acompañado del último recibo de pago). [ ] Escritura de propiedad / Nota Simple a nombre del solicitante. [ ] Autorización del titular de la vivienda (persona empadronada o propietaria): AUTORIZACIÓN DEL TITULAR / PROPIETARIO DE LA VIVIENDA: D./Dña.: [ბინის მეპატრონის ან მთავარი დამქირავებლის სახელი და გვარი] Con DNI/NIE: [მეპატრონის პირადობის ნომერი], en calidad de [PROPIETARIO / ARRENDATARIO PRINCIPAL], AUTORIZA a la persona arriba indicada a empadronarse en la vivienda de su titularidad sita en el domicilio indicado. Firma del titular/propietario: ___________________________ 4. DECLARACIÓN RESPONSABLE: El/la abajo firmante declara bajo su responsabilidad que todos los datos contenidos en esta solicitud son ciertos y que reside habitualmente en el domicilio indicado. Lugar y Fecha: [ქალაქი, თარიღი] Firma del solicitante: ___________________________