DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA Y SOSTENIMIENTO ECONÓMICO A EFECTOS DE TRÁMITES DE EXTRANJERÍA ANTE LA OFICINA DE EXTRANJERÍA DE: [პროვინციის დასახელება] D./Dña.: [მამხილებელი პირის სახელი და გვარი] Nacionalidad: [მოქალაქეობა] Documento de Identidad (DNI/NIE/Pasaporte): [პირადობის ნომერი] Domicilio: [სრული საცხოვრებელი მისამართი] DECLARA BAJO JURAMENTO O PROMESA: PRIMERO: Que convive de forma continuada, efectiva y bajo el mismo techo con: D./Dña.: [ოჯახის წევრის სახელი და გვარი] Nacionalidad: GEORGIANA Pasaporte N.º: [პასპორტის ნომერი] Parentesco: [ნათესაური კავშირი: მეუღლე / შვილი / მშობელი] SEGUNDO: Que dicha convivencia se encuentra debidamente acreditada mediante el Certificado de Empadronamiento Colectivo e Histórico que se adjunta al presente documento. TERCERO: Que asume plenamente a su cargo el sostenimiento económico, manutención, alojamiento y asistencia médica de la citada persona, garantizando que no constituirá una carga para la asistencia social del Estado español. Para que conste a los efectos oportunos ante la Oficina de Extranjería y las autoridades que correspondan, firmo la presente declaración en: Lugar y Fecha: [ქალაქი, თარიღი] Firma del declarante: ___________________________