AL CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA / CENTRO DE SALUD DE: [პოლიკლინიკის დასახელება] SERVICIO DE SALUD DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE: [რეგიონის ჯანდაცვის სამსახური, მაგ. SERMAS / CatSalut / SAS] SOLICITUD DE ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA Y EXPEDICIÓN DE TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL (TSI) (Al amparo del Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre acceso universal al Sistema Nacional de Salud) 1. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA: Nombre y Apellidos: [თქვენი სახელი და გვარი] Fecha de Nacimiento: [დღე/თვე/წელი] Sexo: [M / F] Nacionalidad: GEORGIANA Pasaporte N.º: [პასპორტის ნომერი] NIE (si dispone): [NIE ნომერი] Teléfono de Contacto: [ტელეფონის ნომერი] Dirección de Residencia: [ქუჩა, ნომერი, სართული, კარი, საფოსტო ინდექსი, ქალაქი] 2. CONDICIÓN DE ACCESO: [ ] Trabajador/a afiliado/a y en alta en la Seguridad Social (NUSS: [________]). [ ] Beneficiario/a de persona asegurada. [X] Persona extranjera en estancia continuada en España superior a 90 días con certificado de empadronamiento, carente de cobertura médica obligatoria por otro cauce (RDL 7/2018). 3. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA: - Fotocopia del Pasaporte en vigor. - Certificado de Empadronamiento municipal en el que consta una residencia superior a 3 meses. - Declaración responsable de no disponer de cobertura sanitaria pública o privada a cargo de otro país. SOLICITA: La tramitación de la correspondiente acreditación sanitaria, la asignación de Médico/a de Familia y la expedición de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI). Lugar y Fecha: [ქალაქი, თარიღი] Firma del/de la solicitante: ___________________________