MODELO EX-10 — SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE RESIDENCIA TEMPORAL POR CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALES (Ley Orgánica 4/2000 y Reglamento de Extranjería) 1. DATOS DE LA PERSONA EXTRANJERA: PASAPORTE N.º: [პასპორტის ნომერი] NIE (si tiene): [NIE ნომერი] 1.º Apellido: [გვარი] 2.º Apellido: [მეორე გვარი] Nombre: [სახელი] Fecha de nacimiento: [დღე/თვე/წელი] Lugar: [დაბადების ადგილი] País: GEORGIA Nacionalidad: GEORGIANA Estado Civil: [Soltero/a, Casado/a, Divorciado/a] Domicilio en España: [ქუჩა, ნომერი, სართული, კარი] C.P.: [საფოსტო ინდექსი] Localidad: [ქალაქი] Provincia: [პროვინცია] Teléfono móvil: [ესპანური ტელეფონის ნომერი] E-mail: [ელფოსტა] 2. DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN (si procede): Nombre/Razón Social: [ადვოკატის ან Gestor-ის მონაცემები] DNI/NIE/Colegiado: [ადვოკატთა კოლეგიის ნომერი] 3. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN: [X] Deseo que las notificaciones se practiquen por medios electrónicos a través de la carpeta ciudadana / DEHú. 4. TIPO DE AUTORIZACIÓN SOLICITADA: RESIDENCIA TEMPORAL POR CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALES: [ ] Arraigo Social (2 años de permanencia continuada + contrato de trabajo + informe de inserción social). [ ] Arraigo Sociolaboral (2 años de permanencia continuada + relaciones laborales acreditadas). [ ] Arraigo Socioformativo (2 años de permanencia continuada + compromiso de formación profesional). [ ] Arraigo Familiar (padre/madre de menor español, cónyuge o familiar de ciudadano español). [ ] Razones humanitarias / Protección internacional. DOCUMENTACIÓN APORTADA: - Pasaporte completo en vigor. - Certificado de empadronamiento histórico continuado. - Certificado de antecedentes penales de Georgia (apostillado y traducido por traductor jurado). - Documentación específica del tipo de arraigo solicitado (contrato, matrícula formativa o vínculo familiar). Lugar y Fecha: [ქალაქი, თარიღი] Firma del solicitante (o representante legal): ___________________________