DEMANDE D'AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT (AME) (სახელმწიფო სამედიცინო დახმარების მოთხოვნის ოფიციალური ფორმა — Cerfa n° 11573*09) CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION CPAM / უწყების გრაფა Numéro de dossier AME: [______________________________] 1. VOUS-MÊME / განმცხადებლის მონაცემები Nom de famille / გვარი: [_______________________________________________] Nom d'usage (le cas échéant) / ქორწინების გვარი: [______________________] Prénoms / სახელები: [___________________________________________________] Né(e) le / დაბადების თარიღი: [____ / ____ / ________] À / დაბადების ადგილი: [_______________________] Pays / ქვეყანა: [Géorgie] Nationalité / მოქალაქეობა: [Géorgienne] Passeport n° / პასპორტის №: [____________________] Date d'arrivée en France / საფრანგეთში შემოსვლის თარიღი: [____ / ____ / ________] 2. VOTRE ADRESSE EN FRANCE / მისამართი საფრანგეთში Chez / მასპინძლის სახელი ან CCAS: [____________________________________] Adresse / ქუჩა, ნომერი: [_______________________________________________] Code postal / ინდექსი: [__________] Ville / ქალაქი: [____________________] Téléphone / ტელეფონი: [____________________] Email: [___________________] 3. PERSONNES À CHARGE (CONJOINT, ENFANTS) / თანმხლები ოჯახის წევრები • Conjoint(e) / მეუღლე: [_____________________________] Né(e) le: [____/____/______] • Enfant 1 / შვილი: [_________________________________] Né(e) le: [____/____/______] • Enfant 2 / შვილი: [_________________________________] Né(e) le: [____/____/______] 4. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DES RESSOURCES / შემოსავლების საპატიო დეკლარაცია Ressources perçues au cours des 12 derniers mois / ბოლო 12 თვის შემოსავალი: [ ] Aucune ressource (არანაირი შემოსავალი არ მქონია — 0.00 €) [ ] Salaires ou aides (ხელფასი ან დახმარება): [__________] € Fait à / შედგენის ადგილი: [_____________________________] Le / თარიღი: [____ / ____ / 202___] Signature du demandeur / განმცხადებლის ხელმოწერა: ________________________________________