DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DE CONCORDANCE D'IDENTITÉ (პირადობისა და სახელის/გვარის იდენტურობის საპატიო დეკლარაცია) Je soussigné(e) / მე, ქვემორე ხელისმომწერი: Nom figurant sur le passeport / გვარი პასპორტის მიხედვით: [______________________________] Prénom figurant sur le passeport / სახელი პასპორტის მიხედვით: [__________________________] Né(e) le / დაბადების თარიღი: [____ / ____ / ________] À / დაბადების ადგილი: [_______________________________] Pays / ქვეყანა: [Géorgie] Nationalité / მოქალაქეობა: [Géorgienne] Passeport géorgien n° / საქართველოს პასპორტის №: [________________________] Demeurant actuellement à / მცხოვრები მისამართზე: [______________________________________] Déclare sur l'honneur que les différentes orthographes suivantes : ჩემი პატიოსნებით ვაცხადებ, რომ სახელისა და გვარის ქვემოთ მითითებული სხვადასხვა ორთოგრაფიული ვარიანტები: 1. [__________________________________________________________________] 2. [__________________________________________________________________] 3. [__________________________________________________________________] Mentionnées sur certains documents administratifs, fiches de paie, attestations ou factures, désignent bien une seule et même personne physique, à savoir moi-même. (რომლებიც ფიგურირებს გარკვეულ ადმინისტრაციულ დოკუმენტებზე, ხელფასის უწყისებზე, ცნობებსა თუ ქვითრებზე, ნამდვილად ეკუთვნის ერთსა და იმავე ფიზიკურ პირს, კერძოდ პირადად მე). Fait pour servir et valoir ce que de droit auprès de la Préfecture et de l'Assurance Maladie. (შედგენილია პრეფექტურასა და სამედიცინო დაზღვევის სამსახურში წარსადგენად). Fait à / შედგენის ადგილი: [_____________________________] Le / თარიღი: [____ / ____ / 202___] Signature / ხელმოწერა: ________________________________________