DEMANDE D'ÉLECTION DE DOMICILE (DOMICILIATION CCAS) (ადმინისტრაციული საფოსტო მისამართის რეგისტრაციის განცხადება — Cerfa n° 16001*01) Organisme sollicité / მიმღები ორგანიზაცია: Centre Communal d'Action Sociale (CCAS) de : [___________________________________] ou Association agréée / ან აკრედიტებული ასოციაცია: [______________________________] 1. IDENTITÉ DU DEMANDEUR / განმცხადებლის მონაცემები Nom de naissance / დაბადების გვარი: [____________________________________________] Prénoms / სახელები: [___________________________________________________________] Né(e) le / დაბადების თარიღი: [____ / ____ / ________] à [__________________________] Pays de naissance / დაბადების ქვეყანა: [Géorgie] Nationalité / მოქალაქეობა: [Géorgienne] Téléphone / ტელეფონი: [____________________] Email: [___________________________] 2. LIEN AVEC LA COMMUNE / კავშირი მოცემულ მუნიციპალიტეტთან Précisez votre lien avec la commune / მიუთითეთ თქვენი კავშირი ქალაქთან/რაიონთან: [ ] Exercice d'une activité professionnelle sur la commune (ვმუშაობ ამ მუნიციპალიტეტში) [ ] Présence de liens familiaux ou enfants scolarisés (ოჯახური კავშირები ან ბავშვების სკოლა) [ ] Suivi médical ou accompagnement social (სამედიცინო ან სოციალური მეთვალყურეობა) [ ] Hébergement temporaire sur la commune (დროებითი ღამისთევა ამ მუნიციპალიტეტში) 3. MOTIF DE LA DEMANDE / მოთხოვნის მიზანი Pour quelles démarches sollicitez-vous une domiciliation ? [ ] Accès aux soins de santé et AME (ჯანდაცვა და AME) [ ] Démarches auprès de la Préfecture (პრეფექტურის საბუთები) [ ] Ouverture d'un compte bancaire (საბანკო ანგარიშის გახსნა) [ ] Perception de prestations sociales ou recherche d'emploi (სამუშაოს ძებნა) Fait à / ქალაქი: [_________________________] Le / თარიღი: [____ / ____ / 202___] Signature du demandeur / განმცხადებლის ხელმოწერა: ________________________________________