PRÉFECTURE - FICHE DE RENSEIGNEMENTS DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR (PREMIÈRE DEMANDE / RÉGULARISATION) (პრეფექტურის ანკეტა: ბინადრობის ნებართვის პირველადი მოთხოვნა) 1. ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR / განმცხადებლის სამოქალაქო სტატუსი Nom / გვარი: [_______________________________________________] Prénoms / სახელები: [________________________________________] Né(e) le / დაბადების თარიღი: [____ / ____ / ________] à [__________________________] Nationalité / მოქალაქეობა: [Géorgienne] Passeport n° / პასპორტის №: [____________________] Délivré le: [____/____/________] Situation familiale / ოჯახური მდგომარეობა: [Célibataire / Marié(e) / Divorcé(e)] 2. ENTRÉE ET SÉJOUR EN FRANCE / საფრანგეთში ყოფნა Date d'entrée en France / შემოსვლის თარიღი: [____ / ____ / ________] Entré(e) sous couvert de / შემოსვლის საფუძველი: [Visa touristique / Sans visa / Autre] Adresse actuelle / ამჟამინდელი მისამართი: [_______________________________________________________________________________] Code postal / ინდექსი: [__________] Ville / ქალაქი: [___________________________] 3. MOTIF DE LA DEMANDE / მოთხოვნის საფუძველი [ ] Admission exceptionnelle par le travail - Métiers en tension (Loi 2024) [ ] Admission exceptionnelle - Circulaire Valls (Travail / Vie privée) [ ] Liens personnels et familiaux en France (Article L. 423-23 CESEDA) [ ] Raisons de santé / soins médicaux (Étranger malade) 4. ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE / შრომითი საქმიანობა Profession actuelle / ამჟამინდელი პროფესია: [____________________________________] Nom de l'employeur / დამსაქმებელი: [_____________________________________________] Depuis le / მუშაობის დაწყების თარიღი: [____ / ____ / ________] Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente fiche. (ჩემი პატიოსნებით ვადასტურებ ანკეტაში მითითებული მონაცემების სისწორეს). Fait à / ქალაქი: [_________________________] Le / თარიღი: [____ / ____ / 202___] Signature du demandeur / ხელმოწერა: ________________________________________