ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΑΥΤΟΠΡΟΣΩΠΙΑΣ (Ν. 1599/1986) (პირადობისა და სახელის/გვარის იდენტურობის საპატიო დეკლარაცია) Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η / მე, ქვემორე ხელისმომწერი: Επώνυμο (βάσει διαβατηρίου) / გვარი პასპორტით: [____________________________________] Όνομα (βάσει διαβατηρίου) / სახელი პასპორტით: [____________________________________] Όνομα Πατέρα / მამის სახელი: [____________________________________________________] Ημερομηνία Γέννησης / დაბადების თარიღი: [____ / ____ / ________] Χώρα Γέννησης / დაბადების ქვეყანა: [Γεωργία / საქართველო] Υπηκοότητα / მოქალაქეობა: [Γεωργιανή] Αριθμός Διαβατηρίου / პასპორტის №: [____________________________] Α.Φ.Μ. / AFM: [________________________] Α.Μ.Κ.Α. / AMKA: [_______________________] Διεύθυνση / მისამართი: [_________________________________________________________] ΔΗΛΩΝΩ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ότι: Τα στοιχεία που αναγράφονται στο διαβατήριό μου με λατινικούς χαρακτήρες ως: [_______________________________________________________________________________] και οι παραλλαγές με ελληνικούς χαρακτήρες που αναγράφονται σε διάφορα δημόσια έγγραφα ως: 1. [__________________________________________________________________] 2. [__________________________________________________________________] 3. [__________________________________________________________________] αφορούν ΕΝΑ ΚΑΙ ΤΟ ΑΥΤΟ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ, δηλαδή εμένα τον/την ίδιο/α. (ეხება ერთსა და იმავე ფიზიკურ პირს, კერძოდ პირადად მე). Ημερομηνία / თარიღი: [____ / ____ / 202___] Ο/Η Δηλών / Δηλούσα (Υπογραφή) / ხელმოწერა: ________________________________________