Miejscowość, data: ................................................ Imię i nazwisko: .................................................... Data urodzenia: ..................................................... PESEL: .............................................................. Sygnatura akt: ...................................................... Do Wojewody .......................................... Wydział Spraw Cudzoziemców OŚWIADCZENIE O ZMIANIE ADRESU ZAMIESZKANIA ORAZ ADRESU DO KORESPONDENCJI Niniejszym informuję o zmianie mojego miejsca zamieszkania oraz adresu do doręczeń w postępowaniu o sygnaturze akt: ........................................ Aktualny adres zamieszkania oraz adres do korespondencji: Ulica, nr domu / lokalu: .................................................................... Kod pocztowy i miejscowość: ................................................................. Telefon kontaktowy: ......................................................................... W załączeniu przedkładam kopię nowej umowy najmu lokalu mieszkalnego. ................................................ (czytelny podpis)